Инфицирование вирусными гепатитами (ВГ) происходит в большинстве случаев в молодом возрасте. Поэтому ситуация, когда вирусный гепатит в острой или хронической форме впервые диагностируется во время беременности, не является редкой или необычной. В принципе, идеальной следует считать ситуацию, когда обследование на вирусные гепатиты происходит на этапе планирования семьи. Но, в реальной жизни в большинстве случаев диагностика вирусного гепатита происходит на фоне состоявшейся беременности. В этой ситуации врачам акушеру-гинекологу, гастроэнтерологу/гепатологу и супружеской паре предстоит обсудить следующие вопросы:
1.Влияние гепатита на беременность.
2.Влияние беременности на течение гепатита.
3.Вероятность инфицирования ребенка внутриутробно, во время родов и при кормлении грудью.
4.Возможность предупреждения заражения ребенка.
Беременность Вам не противопоказана! Если вирусный гепатит выявлен на этапе планирования семьи, дополнительно обсуждаются вопросы о необходимости и целесообразности первоочередного лечения вирусного гепатита. При этом исходят из шансов на излечение, возможности положительного влияния лечения на течение будущей беременности и соотносят все это с необходимостью отсрочить беременность на время лечения плюс 6 месяцев после окончания терапии.
Влияние вирусных гепатитов на беременность обусловлено многими факторами, но, прежде всего, определяется типом вируса, вызвавшем развитие гепатита. Лидирующее место по частоте неблагоприятных исходов у беременных при ВГ занимают Юго-Восточная Азия и Африка, что объясняется высоким удельным весом вирусного гепатита Е (ВГЕ) в этих странах. Именно при ВГЕ смертность остается очень высокой, составляя от 1,5% до 21% в зависимости от триместра беременности. При вирусном гепатите В (ВГВ) в странах этого региона материнская смертность достигает 10-45%. В экономически развитых странах летальность беременных при ВГ не превышает такие же показатели для небеременных. Беременность, как правило, не оказывает какого-либо заметного отягчающего влияния на течение ВГ. Наиболее значимым проявлением является досрочное прерывание беременности в виде самопроизвольных абортов и преждевременных родов. Частота самопроизвольных абортов при вирусном гепатите А (ВГА) составляет около 1%, преждевременных родов - 17,8%. При ВГВ прерывание беременности при легком течении отмечено у 7,7%, при среднетяжелом у 34,1%, при тяжелом у 55,5% беременных. Невынашиваемость беременности при остром вирусном гепатите С (ВГС) примерно такая же как при ВГВ (15-20%). При хронических вирусных гепатитах частота невынашивания (выкидыши и преждевременные роды) существенно ниже: 2% и 10% соответственно. Не отмечено увеличения количества врожденных аномалий, акушерских осложнений, а также более низкой массы при рождении детей у матерей больных хроническими вирусными гепатитами. Одной из опасностей ВГ во время беременности является угроза инфицирования плода. Возможность вертикальной трансмиссии (передача ВГ от матери к плоду) при различных по этиологии гепатитах варьирует в широких пределах. Наиболее часто происходит инфицирование вирусными гепатитами В, G и в меньшей степени С. Инфицирование же вирусными гепатитами А или Е возможно только теоретически в момент родов при наличии острого гепатита у матери. Если внутриутробное инфицирование происходит в ранние сроки беременности, это заканчивается выкидышем. При инфицировании плода в более поздние сроки беременности возможно рождение живого, но зараженного ребенка, а иногда уже и с последствиями перенесенной инфекции. Считают, что 5-10% новорожденных, родившихся от матерей носителей HBsAg (австралийский антиген - маркер ВГВ) могут инфицироваться внутриутробно. При наличии у матери активного гепатита, инфицированными могут оказаться около 90% новорожденных. Поэтому определение маркеров размножения вируса и количества вируса в крови (вирусной нагрузки), особенно во 2 и 3 триместре беременности, позволяет приблизительно оценить риск развития гепатита у ребенка. Риск вертикальной трансмиссии наиболее высок при вирусном гепатите G (75-80%), хотя значение этого вируса в структуре печеночных заболеваний остается противоречивым. При наличии вирусного гепатита С у матери вертикальная передача осуществляется не более чем в 3-5% случаев. Риск инфицирования возрастает до 15% при одновременном инфицировании ВИЧ, либо при высокой вирусной нагрузке (РНК-ВГС превышает 106 копий/мл). При наличии у беременной иммунодефицита или условий провоцирующих обострение гепатита во время беременности (токсикозы беременности, гиповитаминоз, плохое питание) риск внутриутробного инфицирования возрастает.
Cогласно рекомендаций EASL(2011). С целью предотврашения вертикальной передачи ВГС, беременным женщинам, инфицированным ВГС, не рекомендованно кесарево сечение. Детей женщин инфицированных ВГС следует обследовать на РНК ВГС через 1 месяц после рождения, так как материнские антитела ВГС, пассивно проникающие в организм, могут сохраняться в их крови в течение нескольких месяцев после рождения.
Подходы к возможности грудного вскармливания различаются в зависимости от этиологии ВГ. Не показано значимой роли грудного вскармливания в инфицировании при ВГС, считают, что польза от грудного вскармливания здесь намного выше по сравнению с незначительным риском передачи ВГС. В любом случае решение кормить или не кормить грудью ребенка принимает мать. Решая вопрос о целесообразности грудного вскармливания необходимо учитывать вирусную нагрузку и ко-инфекцию ВИЧ и ВГВ. При инфицировании ВИЧ грудное вскармливание противопоказано. Дополнительными факторами риска являются наличие трещин вокруг соска или афтозных изменений в полости рта новорожденного. Дети, рожденные от матерей носительниц HBsAg могут получать кормление грудью, если они привиты от ВГВ. При ВГА кормление грудным молоком возможно при условии строгого соблюдения гигиенических правил кормления и отсутствия выраженной интоксикации у матери.
