Рекомендации EACS 2011* 


Европейское клиническое общество СПИДа (EACS) – это не-
коммерческая организация европейских врачей, клиницистов 
и исследователей, работающих в области ВИЧ/СПИДа. Цель 
EACS – объединить ученых всей Европы, для того чтобы спо-
собствовать обмену новейшими медицинскими и научными зна-
ниями о клинических аспектах ВИЧ/СПИДа и его осложнений. 
*
Европейское клиническое общество СПИДа (EACS) – это не
коммерческая организация европейских врачей, клиницистов 
и исследователей, работающих в области ВИЧ/СПИДа. Цель 
EACS – объединить ученых всей Европы, для того чтобы спо
собствовать обмену новейшими медицинскими и научными зна
ниями о клинических аспектах ВИЧ/СПИДа и его осложнений. 

 

Скрининг

-Все ВИЧ-инфицированные пациенты должны быть обследованы на наличие гепатита C в процессе первичной диагностики и затем ежегодно. Скрининг на вирус гепатита C у ВИЧ-инфицированных пациентов должен проводиться с использованием теста на антитела к вирусу гепатита C. При положительном результате, далее следует оценить уровень РНК ВГC, а также определить генотип. Пациентам с факторами риска (активное употребление инъекционных наркотиков, травмирующий слизистые оболочки секс, не защищенный анальный секс, недавно перенесенные инфекции, передающиеся половым путем), не объясненным увеличением печеночных трансаминаз и отрицательным тестом на антитела к ВГC целесообразно провести тест на наличие РНК ВГC с целью раннего обнаружения недавней инфекции.

-ВИЧ-инфицированные пациенты должны пройти скрининг на гепатиты A и B. Пациенты из стран с высокой распространенностью ВГB, особенно те, у кого повышены печеночные трансаминазы, должны пройти скрининг на ДНК ВГB в дополнение к тесту на HBs Ag, с целью исключения латентной ВГB инфекции.-Всех HBsAg-позитивных пациентов нужно обследовать на наличие антител к гепатиту D.

-Пациенты с циррозом печени должны каждые 6 месяцев проходить скрининг на сывороточный альфа-фетопротеин и ультразвуковое исследование печени, чтобы не пропустить возможное развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Также рекомендуется стандартное обследование на варикозное расширение вен пищевода на момент постановки диагноза и затем с интервалом 1-2 года. ВГB-коинфицированным пациентам без цирроза печени можно рекомендовать скрининг на гепатоцеллюлярную карциному с повторением УЗИ через каждые 6-12 месяцев: для пацентов-африканцев старше 20 лет, для азиатских пациентов старше 40 лет, пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой в семейном анамнезе и пациентам с высоким уровнем ДНК ВГB (> 2000 МЕ/мл)


Вакцинация

-Вакцины против вирусного гепатита С нет, но работы в этом направлении ведутся.

-Пациентам с недостаточным уровнем anti-HAV IgG или anti-HBs антител нужно, независимо от уровня CD4, предлагать вакцинацию против соответствующих вирусов, чтобы предотвратить инфекцию. Реакция на вакцину ВГB зависит от уровня CD4 и уровня РНК ВИЧ. Для пациентов с низким уровнем CD4 (< 200 кл/мкл) и непрерывной репликацией ВИЧ, АРТ должна быть начата до соответствующей вакцинации. Если результат теста на HBsAg отрицателен, то тесты на антитела к антигенам HBs и HBe вируса гепатита B, а также тест на ДНК ВГB проводится только если тест на антитела к HBc-антигену дал положительный результат. Тем пациентам, у которых нет маркеров, указывающих на вирусный гепатит B в прошлом или на текущую скрытую инфекцию, следует также провести вакцинацию против ВГB. Через 2-4 недели после первого ввода вакцины против ВГB надо определить anti-HBs-реакцию, и если количество образовавшихся в ответ антител к HBs-антигену < 10 МЕ/л, то следует рассмотреть возможность проведения полного курса вакцинации.

-В случае неудовлетворительного ответа (anti-HBs < 10 МЕ/л) должна рассматриваться возможность повторной вакцинации. Двойная доза ревакцинации (40 мкг) на 3-4 прививки (0,1, 6 и 12 месяцы) может помочь повысить уровень реакции на вакцинацию. Пациенты, у которых не произошло сероконверсии после вакцинации против ВГB, и которые оста-ются в группе риска инфицирования гепатитом B, должны ежегодно обследоваться на серологические показатели ВГB-инфекции.


Рекомендации по лечению гепатита С как заболевания, сопутствующего ВИЧ инфекции 

-Лечение ВГC дает возможность элиминировать вирус в течение определенного периода времени. Это потенциальное преимущество для последующего ведения пациента с ВИЧ, и поэтому для каждого коинфицированного пациента должна рассматриваться возможность лечения, когда по-тенциальная польза лечения превышает риск. Это также необходимо рассматривать в контексте более быстрой прогрессии фиброза печени в случае сочетанной инфекции ВИЧ и ВГC и лучших результатов лечения ВГC при современных возможностях более совершенного лечения этих пациентов.

-Информация о стадии фиброза печени у пациентов с соче-танной инфекцией важна для принятия решения о лечении. Однако биопсия печени не является обязательной для рас-смотрения возможности лечения хронического ВГC. В настоящее время, лечение особо рекомендуется пациентам с высокой вероятностью получения устойчивого вирусологического ответа (УВО), как например: пациенты с вирусом генотипа 2 или 3 и пациенты, инфицированные вирусом ге-нотипа 1, при условии что вирусная нагрузка низка (< 600000 МЕ/мл) и/или обнаружен CC-генотип IL28B(i). Недавно разработанный "Индекс Прометей", основанный на значениях четырех исходных параметров (РНК ВГC в сыворотке крови, генотип ВГC, определенная с помощью эластометрии степень фиброза печени и генотип IL28B), при желании может быть использован в качестве калькулятора рисков для расчета вероятности получения устойчивого вирусологического ответа на лечение ВИЧ/ВГC коинфицированных пациентов пегинтерфероном + рибавирином. Он находится в свободном доступе в Интернете (http://ideasydesarrollo.com/fundacion/prometheusindex.php),

так же как и Фремингемская шкала для прогнозирования риков сердечно-сосудистых заболеваний. Резистентность к инсулину (которую можно определить, используягомеостатическую модель оценки резистентности к инсулину HOMA IR) все чаще отмечается как негативный прогностический фактор достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО). Уровни витамина D также могут быть определены, а в случае дефицита витамина D они могут быть скорректированы с помощью соответствующих добавок до начала лечения от ВГC.

-Если имеются результаты биопсии печени или обследования фибросканом и они демонстрируют низкие степени фиброза печени (F0-F1), независимо от генотипа ВГC, то лечение можно отложить.То же самое можно делать и для пациен-тов с низкими степенями фиброза печени, для которых мала вероятность достичь УВО, если текущее решение будет продолжено в выбранном варианте (например, ТТ-генотип IL28B), если им в ближайшие годы можно будет предложить другие, более эффективные варианты. В таких случаях необходимо регулярно проводить оценку степени фиброза печени, чтобы не пропустить его прогрессирование.

-Комбинация пегилированного интерферона альфа (PegIFN) и рибавирина (RBV) рассматривается как оптимальное лечение ВГC. Стандартная доза Peg-IFN 2a – 180 мкг один раз в неделю, а для Peg-IFN 2b – 1,5 мкг/кг массы тела один раз в неделю. Начальная доза RBV в пересчете на массу тела рекомендуется для всех генотипов – 1000 мг (при весе меньше 75 кг) и 1200 мг (при весе больше 75 кг) в день при приеме два раза в условиях ВИЧ-инфекции. Поскольку ожидается, что первые пероральные антивирусные препараты прямого действия - телапревир и боцепревир - в середине 2011 года будут официально утверждены в США, а через некоторое время и в Европе, то рекомендации по лечению пациентов с гепатитом C генотипа 1 изменятся, в зависимости от наличия соответствующих препаратов. Поскольку для телаправира до сих имеются лишь неокончательные данные (информация об ответе на лечение на 12-й неделе) то никаких рекомендаций по лечению боцепревиром нельзя дать, пока не будут получены первые результаты пилотных клинических исследований по лечению коинфекции ВИЧ/ВГC. Для пациентов, инфицированных ВГC генотипа 1, телапревир может быть назначен в дополнение к

стандартному лечению пегинтерфероном + рибавирином, в дозировке 750 мг каждые 8 часов в течение 12 недель. В случае если вирусологический ответ на 4-й неделе свидетельствует об успехе лечения (РНК ВГC < 1000 МЕ/мл), необходимо продолжать принимать телапревир до 12-й не-дели. Если на 12-й неделе РНК ВГC остается < 1000 МЕ/мл, то совместное лечение с пегинтерфером+рибавирином должно быть продолжено до 24-й недели. Если на 24-й неделе РНК ВГC остается < 20 МЕ/мл, то совместное ле-чение с пегинтерфером+рибавирином должно быть продолжено в течение следующих 24 недель, и таким образом общая продолжительность лечения составит 48 недель. Поскольку лекарственные препараты взаимодействуют между собой, и этот вопрос еще недостаточно исследован, то в настоящее время телапревир можно безопасным  образом комбинировать только с бустированным ATV или EFV (если с EFV, то дозу телапревира необходимо увеличить до 1125 мг через каждые 8 часов) в комбинации с TDF или ABC и FTC или 3TC. Данные о комбинации с RAL будут опубликованы в ближайшее время. Генетический полиморфизм вблизи гена IL28B, который кодирует интерферон-лямбда-3 (IFN-λ-3), был недавно ассоциирован с почти двойным изменением ответа на лечение пегинтерфероном + рибавирином. Поскольку генотип CC, который приводит к лучшему ответу, гораздо чаще встречается у европейцев, чем у африканцев, этот генетический полиморфизм объясняет также примерно половину разницы в процентах ответов, которая имеется между афроамериканцами и лицами европейского происхождения. Рекомендации EACS / 55

-Основная цель лечения ВГC – достичь устойчивого вирусологического ответа, который определяется как не обнаружимый уровень РНК ВГC в сыворотке крови через 24 недели после окончания терапии (уровень РНК ВГC определяется с помощью сенситивного молекулярного теста).

-Лечение хронического ВГC рекомендуется в случае, если гепатит выявлен на ранней стадии ВИЧ-инфекции (до того как необходимо проводить АРТ). Для пациентов с CD4 < 500 кл/мкл, рекомендуется рано начинать АРТ, чтобы повысить эффект лечения вирусного гепатита C. Однако если коинфицированный пациент имеет серьезный иммунодефицит (уровень CD4 < 350 кл/мкл), то уровень CD4 должен быть повышен с помощью АРТ, до начала лечения ВГC. Вероятность достижения УВО более высока у пациентов с относительным процентом CD4 > 25 %, чем у пациентов с более низким процентом CD4.

-Если ранний вирусологический ответ (снижение уровня РНК ВГC на как минимум 2 log10 по сравнению с первоначальным показателем) не достигнут на 12 неделе, то лечение должно быть остановлено (См. стр. 57). В случаях, когда для лечения ВГC используются антивирусные препараты прямого действия, могут быть применены различные правила прекращения лечения; тем не менее, еще рано давать рекомендации для ВИЧ/ВГC-коинфицированных пациентов. В случае использования ингибитора протеазы вируса гепатита C, риск возникновения резистентности повышается при продолжающейся репликации вируса и давлении отбора, создаваемом препаратом вследствие его долговременного применения.

-На протяжении лечения пегилированным интерфероном и рибавирином, ddI противопоказан пациентам с циррозом, также его следует избегать у пациентов с менее тяжелой степенью заболевания печени. По возможности, следует также избегать D4T и ZDV. Применение ABC совместно с сопутствующей терапией против ВГC не вызывает рисков, если дозировка рибавирина определена правильно (в соответствии с весом тела, как указано в п.4).

-Выявление пациентов с острым гепатитом C очень важно, так как при лечении в острой фазе процент УВО выше, чем при лечении хронической ВГC-инфекции. РНК ВГC у пациентов с острой инфекцией ВГC, уровень РНК ВГC нужно определять при начальном проявлении заболевания, а потом - через 4 недели. Лечению подлежат пациенты, у которых РНК ВГC за 4 недели не снизилась на 2 log10 по сравнению с исходной РНК ВГC, а также пациенты, у которых РНК ВГC в сыворотке крови персистирует на 12-й неделе после того как диагностирован острый ВГC. Длительность лечения должна определяться быстрым вирусологическим ответом (БВО), независимо от генотипа (см. стр. 58). Для пациентов, у которых снижение РНК ВГC на 12-й неделе не достигло значения≥ 2 log10, лечение должно быть продолжено. К сожалению, в настоящее время не имеется результатов рандомизированных проспективных клинических исследований, с помощью которых можно было бы уточнить рекомендации по таким вопросам как продолжительность лечения или роль рибавирина в лечении острого гепатита C.


Профилактика/Подержка

-Пациентам, употребляющим алкоголь, должна быть предоставлена психиатрическая, психологическая, социальная и медицинская помощь, направленная на прекращение потребления алкоголя.

-Поскольку ВГB, ВИЧ, и иногда ВГC, передаются половым  путем, рекомендуется соответствующее консультирование, включая рекомендации по использованию презервативов. Необходимо проинформировать пациента о возможности заражения ВГC при сексе, травмирующем слизистые оболочки, из-за высокого риска контакта с кровью. Необходимо также обсудить способы снижения риска заражения ВГC при подобной сексуальной практик.